Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

Aller au contenu

Menu principal :

Chirurgie de la hanche




Ostéonécrose de la tête du fémur




L'ostéonécrose de la tête fémorale est la destruction complète ou partielle de l'os constituant la tête du fémur suite à une hypovascularisation (ou ischémie).
Les causes en sont multiples  et quelques-unes unes ne sont pas encore connues à ce jour ; "l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale" est la nécrose de l'os sans infection de l'articulation coxo-fémorale.
La lésion est due à la diminution de la solidité de l'os de la tête du fémur situé sous le cartilage. Il y a
effondrement de la tête fémorale et donc du cartilage, une usure importante de la hanche apparaît : l'arthrose se crée. Si l'ostéonécrose de la tête fémorale n'est pas traitée, si le traitement n'est pas commencé précocement il y a évolution vers l'effondrement de la tête fémorale chez beaucoup des patients et donc vers l'arthrose de hanche (ou coxarthrose), même si le cartilage est initialement sain et suffisamment vascularisé.


Que se passe-t-il à l'intérieur de l'os ?
La diminution ou l'arrêt de la circulation sanguine dans les os (et donc  ce blocage de la vascularisation de la tête fémorale) font que des cellules du tissu osseux évoluent vers la mort, se nécrosent.
Les conséquences de cette sous-alimentation de l'os fémoral en oxygène, substances nutritives et minéraux sont graves.
Les cellules responsables de l'ossification sont les ostéocytes, les ostéoblastes et les ostéoclastes : elles  assurent
continuellement la construction et la résorption osseuses  perpétuelles. De cette façon, l'os peut s'adapter aux variations perpétuelles de contraintes. Le tissu osseux nécrosé de la hanche par contre ne peut plus maintenir ces processus.
En conséquence, les poutrelles osseuses à l'intérieur de l'os,
les travées osseuses indispensables pour la stabilité et le maintien de la forme de la tête du fémur, ne sont plus renouvelées : les têtes fémorales touchées par l'ostéonécrose perdent leur force et s'effondrent. Dans l'os en regard du cartilage de la hanche se forme un trou ! Le cartilage au-dessus peut en être fortement abîmé, il en résulte un risque d'arthrose de la hanche avec apparition de lésions graves et irréversibles de l'articulation et des os.
On peut comparer ce phénomène à un lac gelé où la glace n'a pas partout l'épaisseur suffisante pour permettre la marche dessus. De façon identique à ce lac gelé, l'os s'effondre au point le plus fragile.
Le problème qui se pose chez les malades atteints d'ostéonécrose de la tête fémorale est que l'os concerné se trouve tout près de l'articulation de la hanche, d'où un risque de lésion de cette dernière.
Des infarctus osseux sont trouvés parfois par hasard sur différents os à l'occasion d'examens radiologiques : ces ostéonécroses sont situées à l'intérieur de l'os, bien loin de la hanche, et n'ont donc souvent pas beaucoup d'impact.

L'âge du sujet joue-t-il un rôle important ?
Chez les
enfants et adolescents atteints de la maladie Legg-Calvé-Perthes, qui elle aussi à une origine ischémique, on observe une reconstitution de l'os plus rapide, l'os possédant de puissants mécanismes de réparation. Le potentiel d'auto-guérison des jeunes est beaucoup plus grand.
Par contre, un
adulte atteint d'une ostéonécrose de la tête fémorale a beaucoup moins de chance d'évoluer favorablement. Il est peu probable qu'une ostéonécrose peut être jugulée grâce à un traitement conservateur, c'est à dire non chirurgical.


L'ostéonécrose de la tête fémorale : comment se produit-elle ?
Causes fréquentes de l'ostéonécrose de la tête fémorale chez les sujets adultes:
- Traumatismes avec lésion des vaisseaux de la tête fémorale, par exemple après une
fracture du col du fémur ou une luxation de hanche (ostéonécrose de la tête fémorale post-traumatique)
- Ostéonécrose de la tête du fémur due à la
consommation d'alcool (intoxication éthylique)
- Ostéonécrose de la tête fémorale due à des
lésions d'irradiation (ostéonécrose post-radique)
- Traitements par
corticoïdes sur une longue période (ostéonécrose de la tête fémorale introduite par des glucocorticoïdes)
- Autre
origine médicamenteuse : Prise de cytostatiques ayant des propriétés toxiques pour l'os
- Les
accidents de décompression de plongeurs qui surviennent quand des bulles de gaz se forment lors de la remontée trop rapide vers la surface (Maladie des caissons  : maladie professionnelle des plongeurs et des mineurs)
- Ostéonécrose par
ischémie métabolique de la tête du fémur (taux trop élevé d'acides biliaires, augmentation du taux de sucre dans le sang (glycémie) en cas de diabète sucré, dysfonction du métabolisme lipidique)
- Pathologie de la hanche causée par une
insuffisance rénale (ostéonécrose rénale)
- Ostéonécrose déclenchée par une
coagulopathie ou d'autres maladies hématologiques
En dépit de méthodes diagnostiques modernes et après un bon nombre d'études effectuées à cet effet, on ne connaît toujours pas toutes les causes de l'ostéonécrose de la tête fémorale. Régulièrement des patients souffrant d'une hypovascularisation de la tête du fémur, viennent nous consulter, sans pour autant que l'on puisse retrouver une des causes figurant ci-dessus.







Quels sont les symptômes au stade précoce ?
A un stade précoce, les malades décrivent les symptômes de l'ostéonécrose de la tête fémorale comme un léger
tiraillement ou comme une douleur lancinante subite dans la région inguinale.
Rapidement, la hanche ne tolère plus les contraintes quotidiennes. Par ailleurs, la
mobilité lors des mouvements en rotation vers l'intérieur est limitée.
Les
douleurs violentes de la hanche ou de l'aine ne se manifestent souvent qu'après l'éffondrement de la tête fémorale nécrosée.
Il en résulte souvent un diagnostic et un traitement tardifs de l'ostéonécrose de la tête fémorale.


Comment reconnaître l'ostéonécrose de la tête fémorale ?
Le patient est interrogé sur ses problèmes de hanche : Cet entretien, avec
anamnèse précise et analyse des douleurs de la hanche, est suivi d'un examen clinique méticuleux.

Les critères de l'
examen médical sont les suivants:
• La mobilité de la hanche
• Ce que ressent le patient lors du mouvement de la hanche
• Quels sont les endroits douloureux de la hanche
• Quelles sont les postures dans lesquelles les douleurs de la hanche surviennent
• La force musculaire et la masse musculaire dans l'environnement de la hanche, au niveau des fesses et des cuisses
• Le type de démarche.

Divers procédés diagnostiques d'imagerie médicale sont à notre disposition.
Nous pouvons faire le diagnostic de cette maladie grâce à des
radiographies standards mais également avec un IRM de hanche (imagerie par résonance magnétique nucléaire).


Dans quelle mesure l'examen radiologique est-il utile dans le diagnostic de l'ostéonécrose de la tête fémorale?
L'examen radiographique numérique est une méthode d'examen de la hanche à irradiation faible.
Toutefois, pour le diagnostic d'une ostéonécrose de la tête fémorale dans un stade précoce, elle n'est pas bien appropriée. Sur le cliché radiologique on ne voit que les altérations des structures de l'os.
Les poutrelles osseuses ne sont désintégrées que
plusieurs semaines après l'infarctus osseux (nécrose des ostéoblastes due à l'ischémie de l'os).
C'est la raison pour laquelle, l'ostéonécrose de la tête fémorale ne peut pas être détectée par des radiographies à un stade précoce.

A quel moment l'imagerie "en coupe" peut-elle diagnostiquer l'ostéonécrose de la tête fémorale?
L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) permet de diagnostiquer l'ostéonécrose de la tête fémorale à un stade précoce. C'est en même temps la seule méthode permettant de commencer le traitement de cette pathologie suffisamment tôt pour permettre le rétablissement complet du patient ou au moins de conserver la hanche naturelle.
La tomodensitométrie (TDM = Scanner) ne fait que détecter les altérations de l'os et n'est utile qu'à un stade tardif de l'ostéonécrose de la tête fémorale.

Les trois procédés (radios., IRM et TDM) sont utiles pour analyser l'étendue et le type de l'ostéonécrose de la tête fémorale et pour choisir le traitement approprié.


Quels stades de l'ostéonécrose de la tête fémorale distingue-t-on?
On peut distinguer plusieurs stades de l'ostéonécrose de la tête fémorale. Vous trouverez ci-après la
classification choisie par l'A.R.C.O (Association de Recherche sur la Circulation Osseuse) utilisée dans toutes les études internationales:
- A.R.C.O. 0 de l'ostéonécrose de la tête fémorale : aucune lésion visible radiologiquement.
- A.R.C.O. I de l'ostéonécrose de la tête fémorale : L'IRM et la scintigraphie de l'os permettent de visualiser la nécrose.
- A.R.C.O. II de l'ostéonécrose de la tête fémorale : on observe une légère déminéralisation lors de l'examen radiologique et de la tomodensitométrie, une région nécrosée typique est décelable.
- A.R.C.O. III de l'ostéonécrose de la tête fémorale: lors de l'examen radiologique et de la tomodensitométrie on observe une ligne fracturée en dessous du cartilage. Petit à petit, avec l'évolution de la pathologie, la tête du fémur se déforme.
- A.R.C.O. IV de l'ostéonécrose de la tête fémorale: on trouve les signes d'usure de la hanche (coxarthrose secondaire).

La
classification radiographique de Ficat est internationalement reconnue :
- stade 1 : stade pré-radiographique
- stade 2 : stade de modification de la densité et/ou de l'homogénéité de la tête fémorale, apparition du signe de la coquille d'oeuf
- stade 3 : augmentation de la taille du séquestre osseux, perte de sphéricité de la tête fémorale
- stade 4 : effondrement complet de la tête du fémur






Quel traitement peut aider lors d'une ostéonécrose de la tête fémorale ou d'une tête fémorale nécrosée ?
Il est indispensable de se baser sur la classification de Ficat ou celle de l'A.R.C.O. pour prendre une décision thérapeutique.
C'est l'âge de la personne concernée,
l'étendue et la localisation de l'ostéonécrose de la tête fémorale qui sont décisifs. Chez les sujets adultes, contrairement aux enfants, atteints par l'ostéonécrose de la tête fémorale (maladie de Legg-Calvé-Perthes), une auto-guérison est exclue.
L'état de l'articulation coxo-fémorale ainsi que l'état de santé général du patient, d'autres affectations et l'espérance de vie sont des facteurs dont on tient compte dans la décision du traitement à suivre.
Moins l'ostéonécrose de la tête fémorale a progressé, plus on a des chances de soulager le patient, voire de le guérir.


Quels traitements sont disponibles ?
- Soulagement mécanique à l'aide de physiothérapie, réduction de la contrainte pondérale sur la hanche, ménagement de l'articulation par l'abandon d'activités sportives, immobilisation de la hanche (par exemple à l'aide d'orthèses).
- Thérapie par oxygénation hyperbare dans un stade très précoce de l'ostéonécrose de la tête fémorale.
- La chirurgie orthopédique de la hanche avec
forage cervico-céphalique (creusement interne du col et de la tête fémorale, afin de décomprimer cette dernière) , éventuellement associé à une greffe
- Chirurgie de la hanche avec transplantation de cartilage ou d'os.
- Chirurgie de la hanche telle qu'ostéotomies (par exemple les ostéotomies de varisation fémorale dans la maladie de Legg-Calvé-Perthes)
-
Prothèse de hanche , si la taille de l'ostéonécrose ou l'avancée de l'arthrose est trop importante


Quelles autres pathologies faut-il distinguer de l'ostéonécrose de la tête fémorale ?
On distingue :
- les l'ostéonécroses de la tête fémorale déclenchées par l'inflammation de la hanche (
ostéonécrose septique de la tête fémorale). Dans ce cas, ce sont des bactéries qui sont à l'origine de l'atteinte de la hanche.
- L'
ostéomyélite de la tête du fémur ou l'ostéo-arthrite de hanche
- Les
tumeurs ou néoplasies de la tête du fémur ( rarement des tumeurs malignes de la tête du fémur = le chondrosarcome à cellules claires (épyphysaire) ; tumeurs bénignes de la tête du fémur = chondroblastome bénin), métastases d'autres tumeurs situées dans la tête du fémur
-
Kystes osseux dans la tête du fémur, également dans le contexte de l'usure de la hanche (Coxarthrose).





Résumé
L'ostéonécrose de la tête fémorale est une pathologie grave de la hanche qui entraîne la destruction locale de l'os puis de l'articulation de la hanche. Chez l'adulte, l'ostéonécrose de la tête fémorale semble être souvent en rapport avec des facteurs de risque , qui pour cet infarctus de la hanche, sont les mêmes que ceux de la crise cardiaque, tels le tabagisme, l'abus d'alcool et les triglycérides trop élevés. En France, des milliers de personnes par an  tombent malades de l'ostéonécrose de la tête fémorale. C'est une pathologie qui est déclenchée par bon nombre d'autres mécanismes plus ou moins connus.
L'ostéonécrose de la tête fémorale concerne notamment les patients entre 35 et 45 ans, les hommes étant plus souvent concernés que les femmes. La tête du fémur nécrosée réduit massivement la qualité de vie du patient. Dans 30 à 70 %  des cas il existe une ostéonécrose bilatérale de la tête fémorale.


Retourner au contenu | Retourner au menu